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Wenn die Kranken- oder Pflegekasse Leistungen nicht erbringen will, sollten Betroffene Widerspruch einlegen

(press1) - Braunschweig, 7. März 2017 - Wenn eine Kranken- oder Pflegekasse den Antrag auf eine Leistung ablehnt, die sich ein Versicherter erhofft hat, kann er dagegen Widerspruch einlegen.
Das gilt laut Andrea Zelesnik von "ProPatient" - einem Braunschweiger Verein, der sich für die Rechte von Patienten einsetzt - auch, wenn im Bescheid der Kasse nicht steht, dass ein Widerspruch möglich ist. "Wichtig wäre, vorab zu schauen: Habe ich überhaupt diesen Anspruch?", sagt sie. Im Zweifel kann der Betroffene sich bei Beratungsstellen, zum Beispiel bei "ProPatient" oder bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland informieren.

Elke Lehmann aus Braunschweig leidet an Osteoporose. Infolge eines Sturzes erlitt sie eine komplizierte Schultergelenkfraktur und einen Oberschenkelhalsbruch. "Es war klar: Künftig würde ich Unterstützung im Alltag benötigen", sagt die 73-Jährige. Doch was ist bei der Antragstellung bei der Pflegekasse auf Einstufung in einen Pflegegrad zu beachten? Elke Lehmann hatte viele Fragen und suchte Rat bei "ProPatient".
"Bei einem Antrag auf Pflegeleistungen wird der Pflegegrad auch nach dem zeitlichen Aufwand für die Pflege festgelegt", sagt Zelesnik. Doch vielen Patienten fehle das Gefühl für die Zeitdauer bei Pflegetätigkeiten wie Waschen und Hilfe beim Treppensteigen. Die Patientenberaterin rät zu einem Selbsttest mit der Stoppuhr, bevor ein Gutachter ins Haus kommt, um einen Erkrankten in einen Pflegegrad einzuordnen. "Das Ergebnis ist meist verblüffend: Die geschätzte Zeit ist häufig höher als die tatsächliche Spanne, die einzelne Abläufe brauchen", sagt Zelesnik. Die Ergebnisse sollte man aufschreiben. So werde es für den Gutachter leichter, das Zeitbudget realistisch einzuschätzen.

"ProPatient" unterstützte Elke Lehmann bei der Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse. Als der Prüfer des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zur Erstellung des Pflegegutachtens zu ihr nach Hause kam, stand ein Vereinsmitglied von "ProPatient" der 73-Jährigen beratend zur Seite. "Das war beruhigend, ich fühlte mich sicherer", sagt Lehmann. Die Pflegestufe 1 wurde wie erwartet anerkannt. Außerdem half der Verein Elke Lehmann, verauslagte Kosten für ihr Pflegebett nachträglich von der Pflegekasse erstattet zu bekommen, nachdem ihr Antrag zunächst abgelehnt worden war. Zelesnik rät Elke Lehmann außerdem, wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bei der Pflegekasse zu beantragen, etwa elektrische Rollläden, da Elke Lehmann die Kraft fehlt, diese manuell herunterzulassen.
Ein weiteres wichtiges Thema im Beratungsalltag ist das Krankengeld. Stoppt die Kasse die Zahlung von Krankengeld, können Betroffene Widerspruch einlegen. Hintergrund ist, dass die Kasse bei Ungereimtheiten in der Behandlung eventuell Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit bekommt. Um zu entscheiden, ob sie weiterhin Krankengeld zahlt oder damit aufhört, reichen ihr meist die bisherigen Behandlungsunterlagen.


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